Na cirurgia dos gliomas de alto grau, a meta é sempre a mesma: maximizar a ressecção com segurança funcional. Quanto maior a extensão de ressecção (EOR), melhores tendem a ser os desfechos oncológicos — desde que não se “pague” isso com déficit neurológico permanente. A fluorescência intraoperatória entrou nesse cenário como uma tentativa prática de responder à pergunta que todo neurocirurgião enfrenta no microscópio:

“Ainda tem tumor aqui… ou já é cérebro saudável?”

Hoje, duas estratégias dominam a prática clínica: 5-ALA (ácido 5-aminolevulínico) e fluoresceína sódica. Elas não são equivalentes; partem de princípios biológicos diferentes, têm limitações distintas e geram tipos de “verdade cirúrgica” diferentes.

1) Como cada técnica “enxerga” o tumor

5-ALA: fluorescência metabólica (mais “tumor-dirigida”)

O 5-ALA é administrado por via oral algumas horas antes da cirurgia. Ele é convertido dentro das células em protoporfirina IX (PpIX), que se acumula em maior quantidade em muitos gliomas de alto grau. Quando iluminada com a luz adequada, essa PpIX emite fluorescência visível (geralmente em tons de rosa/vermelho).

Interpretação prática: o 5-ALA tende a marcar tecido tumoral viável, com uma relação mais direta com a biologia tumoral do que com a simples quebra de barreira hematoencefálica.

Ponto crítico: o sinal pode ser heterogêneo — e a ausência de fluorescência não garante ausência de infiltração microscópica.

Fluoresceína: fluorescência vascular (mais “BBB-dirigida”)

A fluoresceína é um corante intravenoso que extravasa onde há quebra da barreira hematoencefálica (BBB), o que é comum em áreas que realçam na RM com contraste. Em geral, usa-se um filtro específico no microscópio (ex.: YELLOW 560 nm) para melhor visualização.

Interpretação prática: a fluoresceína destaca regiões com permeabilidade vascular aumentada, frequentemente sobrepondo o realce por contraste.

Ponto crítico: por depender da BBB, ela pode marcar também tecidos não tumorais com inflamação, manipulação cirúrgica ou alterações vasculares. Ou seja, é mais suscetível a falso-positivo por “vazamento”.

2) O que a evidência sugere sobre “tirar mais tumor”

5-ALA: evidência mais madura e com ensaios randomizados

O 5-ALA tem o estudo clássico randomizado que mostrou aumento de ressecção completa do tumor contrastante e melhora em PFS, além de estudos mais recentes que reavaliaram seu impacto no contexto do tratamento contemporâneo (radioterapia + temozolomida). Em outras palavras: é a técnica com o “corpo” de evidência mais consolidado para gliomas de alto grau (1–3).

Fluoresceína: boa evidência para aumentar GTR, mas mais baseada em séries e meta-análises observacionais

Para fluoresceína, há meta-análises sugerindo aumento de taxa de ressecção completa em comparação com cirurgia sob luz branca, com resultados encorajadores — especialmente em centros que usam filtro e protocolos padronizados (4–6). Porém, a literatura é mais heterogênea em dose, filtro, critérios de “GTR” e tipo de tumor incluído.

3) E a comparação direta: 5-ALA versus fluoresceína

Aqui mora o ponto mais importante para quem lê “versus” no título:

• Ainda existem poucos estudos de comparação direta, cabeça-a-cabeça, com desenho robusto (idealmente randomizado).

• A maior parte das comparações vem de revisões sistemáticas e meta-análises que tentam padronizar resultados entre séries diferentes, ou de coortes retrospectivas.

O que essas sínteses sugerem, em linhas gerais:

• Ambas aumentam a taxa de ressecção extensa em gliomas de alto grau, quando comparadas à luz branca.

• O 5-ALA tende a apresentar vantagem em alguns desfechos oncofuncionais e consistência de evidência, mas a magnitude do benefício varia conforme a população, o método de avaliação de EOR e o quanto se consegue ressecar com segurança (7,8).

• A fluoresceína, por ser mais acessível e simples logisticamente, aparece como alternativa viável, sobretudo onde 5-ALA é caro ou indisponível; mas exige interpretação cuidadosa para não confundir extravasamento vascular com “tumor residual” (4–6).

4) Segurança e efeitos adversos: diferenças práticas do dia a dia

5-ALA

• Fotossensibilidade: o paciente precisa evitar luz intensa por um período após a administração.

• Exige logística pré-operatória (tempo correto de ingestão; checagem de contraindicações e interações).

Fluoresceína

• Geralmente bem tolerada em doses utilizadas para neurocirurgia, mas pode causar:
  • náusea, urticária, reações alérgicas raras;

  • coloração amarelada transitória de pele/urina.

• Depende de filtro adequado e padronização de dose/timing para reduzir “background” excessivo.

5) Onde cada técnica pode “falhar” (e como evitar armadilhas)

Armadilhas do 5-ALA

• Tumor pode ter fluorescência fraca ou ausente em áreas infiltrativas, especialmente nas margens.

• Sangue, necrose e iluminação podem dificultar leitura.

• A estratégia moderna combina 5-ALA com mapeamento funcional, neuronavegação e, quando disponível, ressonância intraoperatória.

Armadilhas da fluoresceína

• Como o sinal acompanha BBB, pode haver fluorescência em:
  • áreas inflamatórias,

  • tecido manipulado,

  • regiões de extravasamento não neoplásico.

• A fluoresceína é ótima para “mapear” regiões de permeabilidade, mas exige que o cirurgião se pergunte sempre:
  “Isso é tumor… ou é ‘efeito BBB’?”

6) Qual eu escolheria: um raciocínio cirúrgico objetivo

Em vez de “melhor” em abstrato, o que importa é melhor para este paciente, neste hospital, com esta equipe:

5-ALA tende a ser preferido quando:

• há acesso ao medicamento e ao microscópio com filtros adequados;

• o objetivo é maximizar a ressecção do componente tumoral viável contrastante com uma ferramenta de evidência mais consolidada;

• o caso será conduzido com mapeamento funcional e abordagem de “maximal safe resection”.

Fluoresceína tende a ser muito útil quando:

• há limitação de custo/disponibilidade do 5-ALA;

• busca-se uma ferramenta prática para realçar regiões com BBB alterada, especialmente em tumores contrastantes;

• há equipe habituada à interpretação e ao uso de filtros, com protocolo estável.

E o que realmente muda o jogo, independentemente do corante:

• cirurgia guiada por função (awake/monitorização quando indicada),

• estratégia de ressecção por planos anatômicos,

• controle hemostático e visibilidade,

• avaliação pós-operatória precoce de EOR,

• e integração com terapia adjuvante.

7) O futuro imediato: técnicas combinadas e “multi-modalidade”

Há um movimento crescente para sair do “ou… ou…” e entrar no “e…”:

• fluorescência + ultrassom intraoperatório,

• fluorescência + mapeamento avançado,

• e até estudos de dupla fluorescência em contextos específicos (embora isso ainda esteja mais explorado fora do HGG clássico) (9).

O caminho mais realista é: cada método enxerga uma dimensão diferente do tumor — e a cirurgia moderna é, cada vez mais, uma integração de camadas de informação.

Referências 

1. Stummer W, et al. Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for resection of malignant glioma: a randomised controlled multicentre phase III trial. The Lancet Oncology. 2006.

2. Picart T, et al. Use of 5-ALA fluorescence-guided surgery versus white-light conventional microsurgery for the resection of newly diagnosed glioblastomas (RESECT study): a French multicenter randomized phase III study. Journal of Neurosurgery. 2023.

3. Stummer W, et al. Beyond fluorescence-guided resection: 5-ALA-based approaches as adjuncts to current standard therapy in glioblastoma. Acta Neurochirurgica. 2024.

4. Smith EJ, et al. Fluorescein-Guided Resection of High Grade Gliomas: a meta-analysis. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2021.

5. Hamamcıoğlu MK, et al. The use of the YELLOW 560 nm surgical microscope filter for sodium fluorescein-guided resection of brain tumors. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2016.

6. Xiao Y, et al. Fluorescein-guided surgery in high-grade gliomas (eloquent and deep-seated regions). Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 2024.

7. Kogias E, et al. 5-ALA vs. fluorescein guided resection for high-grade gliomas: a systematic review and meta-analysis. Molecular and Clinical Oncology. 2026.

8. Palmieri G, et al. Fluorescence-Guided Surgery for High-Grade Gliomas: review (5-ALA and fluorescein). Surgical Innovation. 2021.

9. Valerio JE, et al. Comparative Analysis of 5-ALA and Fluorescent Techniques in High-Grade Glioma Surgery: systematic review. 2025.